造成十八死的「一○二一」台鐵普悠瑪六四三二次出軌翻覆意外迄今，僅掌握疑因控制車速的列車自動防護裝置（ＡＴＰ）被關閉，導致列車在近新馬站的彎道車速過快出軌，確切事故原因尚待行政院調查小組持續蒐集跡證並審慎判讀。但隨著事故發生前四十三分鐘，肇事車輛司機員與調度員及檢查員的通聯紀錄曝光，仍可歸納幾點致命關鍵，供台鐵改革參考。
在想撐到花蓮的心態下發生憾事
一、未能執行、建立完善標準作業程序（ＳＯＰ）：十月二十一日下午四時五分，肇事車輛行經貢寮至福隆時，四個主風泵（空壓機）中的兩個故障，導致輸送到主風缸的氣壓過低，主風缸氣體除了用於列車傾斜裝置，也會用於煞車。因此，列車啟動自動防護措施，包括切斷列車動力，並強制煞停車，待氣壓恢復到一定程度後，動力、煞車才會恢復正常，所以司機員開始在通聯指出「動力會自動消失」。
普悠瑪六四三二次故鐵皮屋障後，調度員請檢查員在宜蘭站上車檢查，但司機員在故障之初，只要求檢查員在花蓮站上車檢查即可。另外，及至四時三十分左右，列車發生故障近半小時無法排除，早該換車或慢行，但檢查員僅向司機員說在花蓮換車，為時已晚。
上述情形充分反映台鐵現有ＳＯＰ對故障沒有明確的檢修時機及換車規定，導致司機員一再分心修車，也反映宜蘭站竟無備援編組可換的殘酷事實。
另外，肇事車輛司機員終於在事發前三分鐘告知調度員已關閉ＡＴＰ，但台鐵ＳＯＰ卻僅規範ＡＴＰ故障後要增列乘務人員、司機員要適宜減速（皆未執行），卻未規範調度員獲知ＡＴＰ關閉後，也應再與司機員確認是否降速。
二、台鐵對人員訓練、把關不足：調度員四時七分開始指導司機員如何讓列車動力新竹鐵皮屋恢復正常，卻見司機員回報故障指示燈顯示一車及八車空壓機故障，但不認為是影響主因，調度員一開始也反映該故障是影響空調，及至後來檢查員與司機員通話，都不能在第一時間明確指出問題。
據資深司機員透露，普悠瑪空壓機三個多月前才開始出現故障，顯見台鐵針對司機員、調度員及檢查員的教育訓練機制，無法即時因應新問題。另外，司機員尤振仲本是基隆七堵機務段運轉副主任，屬二線支援一線，極可能更不熟悉普悠瑪。
一魂入車，人、車皆操到極限
鐵皮屋屋頂隔熱有效小方法，這二大捆遮光網居然只要二千元。遮光率 80%，大約可以使用七年；另一種遮光網遮光率 90%，但只可使用二年，差10%，當然選 80% 的囉！將鐵鍊一端鎖緊，接著用剪子剪斷一小段鐵鍊，再將鐵鍊兩端用伸縮器連結鎖緊。這樣做的好處是颱風天來臨時，只要將伸縮器鬆開，就可以將遮光網收起。直挺挺的鐵鍊釘在女兒牆上，一看就知道可以承載遮光網的重量。想得很周到，為了防止綁遮光網的繩子經過太陽照射後斷裂，Mr.M 特來買「水線」來綁遮光網。PS：經實驗證明方便好用的束線帶在長年的日曬下還是會斷裂喔！結果真的差很多！以前一上樓就想開冷氣，現在會等到要睡覺時再開。雖然房間還是有熱度，但至少不像以前那麼窒熱難當。
上述關鍵點在於，若當時可迅速掌握是空壓機問題，司機員不需執行不必要的故障排除操作，也不會發生檢查員因無法掌握煞車作動原因，要求司機員探頭到車窗外面看燈號，司機員急喊太危險的窘況。另外，或許可免去司機員在列車過大溪時，為恢復動力嘗試重新降升集電弓，目前看來，ＡＴＰ正是在重新降升弓時關閉，但司機員未再開啟。不過，尚須釐清ＡＴＰ被關閉是否有其他目的。
據也曾碰到空壓機故障的資深司機員指出，過宜蘭之前彎道多，空壓機一旦故障，不足以供應普悠瑪傾斜系統所需氣壓量，就會導致動力消失及煞停問題，過宜蘭就會好很多，也就是說過宜蘭後應可保持正常到花蓮，若是熟悉車況，不應忙於故障排除。
三、台鐵趕點、車輛能跑則跑的文化：列車到龜山前，司機員回報列車沒有動力，僅以時速四十九公里滑行，調度員回覆：「哇～沒有動力，那你至少溜到龜山站內啊。」「你後面六二三四跟著吶。」此處亟待釐清對話是否反映了司機員有趕點壓力。至少經媒體披露，不乏有調度員催趕點，導致司機關閉ＡＴＰ跑車的經驗。
此次事故也揭露普悠瑪不具備ＡＴＰ遠端監控功能，台鐵亡羊補牢，已從十月三十日起增派「機車助理」協助司機員。遺憾的是，就連許多台鐵長官、非相關業務部門，也是首次獲知上述訊息，讓外界不禁懷疑此前就已因ＡＴＰ發生過死傷意外的台鐵，是否從未記取教訓？是否此次事件之前就有類似操作？
行車安全需要餘裕轉圜，不能如走鋼索，但及至「一○二一」翻苗栗鐵皮屋覆意外後，十月二十六日台鐵因周五交通尖峰、預備編組不足，仍以加掛機車頭的方式推動一列故障的自強號北上。台鐵資深員工就指出，台鐵存在人、車皆運用到極限的文化，人力不足更是台鐵長久以來的痛。
票價凍漲二十三年，台鐵資源不足
另外台鐵票價已凍漲二十三年，影響沒有足夠資源投入行車安全，「交通部不妨進行一項調查，在安全、舒適和票價之間，乘客選擇何者優先？」國立台灣大學土木系兼任教授周南山就撰文感慨道。
百年台鐵翻身步履維艱，接下來就看當政者願意把問題挖多深、給多少資源。
鐵皮屋雖然主體是鐵製品，但裝潢材質通常都是易燃的塑膠材質，因此給人鐵皮屋容易失火的印像。一般為了提高鐵皮屋的防火性，貼防燄紙或碳酸鈣板等防火材質，此外也可以使用泥作工程，搭建水泥牆增加防火性。美化環境的隔熱法，適用於產權獨立的頂樓。鋪設專為戶外設計的耐候材質踏板，如塑膠棧板、環塑木、南方松等，利用空氣層隔熱原理為頂樓隔熱，同時也可以營造休閒氛圍，多出空中活動園地。打造空中花園、菜園，也不失隔熱兼美化的好方法。種植耐熱的蔓藤類植物，如軟枝黃蟬、大鄧伯花等強健易栽種類，搭建棚架、結網繩讓植物恣意生長。留意防水措施或採用活動盆栽避免根系深入水泥縫隙，不破壞建築結構。鋪設隔熱磚是平屋頂常見的隔熱法，種類材質發展多元，如利用觸地的五腳支點，產生中空的空氣層，達到隔熱效果的「五腳隔熱磚」；還有以水泥結合高密度發泡材的「PS板隔熱磚」；另有以磨石子表層、中間PS斷熱板、底部保麗龍粒子形成斷熱泥結構的混搭款「環保瓷花隔熱磚」，都有明顯的隔熱效果，但需要專業施作工程。
留言列表
